Проблема несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции

ЦЕЛЬ. Оценить степень разработанности проблемы несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и развития послеоперационной панкреатической фистулы и возможностей ранней диагностики и дифференцированного подхода в ее лечении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Аналитический обзор был проведен с использованием медицинской базы данных PubMed. Ключевые слова для поиска: postoperative pancreatic fistula, pancreatoduodenectomy, clinically relevant postoperative pancreatic fistula, biochemical leckage. Изучено 40 отечественных и 110 зарубежных публикаций по проблеме несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в период с 2010 по 2023 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Послеоперационная панкреатическая фистула устанавливается при уровне амилазы в отделяемом по перипанкреатическому дренажу в 3 раза превышающем уровень амилазы в сыворотке крови на 3-и сутки после операции. В зависимости от тяжести и тактики лечения выделяют 3 класса послеоперационной панкреатической фистулы. Для оценки риска развития послеоперационной панкреатической фистулы принята 10-балльная шкала Shubert и др.

ОБСУЖДЕНИЕ. Среди основных факторов профилактики несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза многими авторами отмечаются выбор панкреатодигестивного анастомоза, дренирование главного панкреатического протока, раннее удаление панкреатического дренажа, применение аналогов соматостатина и вариантов укрепления панкреатодигестивного анастомоза. Модифицированная стратегия ведения пациентов с клинически значимой послеоперационной панкреатической фистулой класса В с использованием малоинвазивных методов, а также панкреас-сохраняющих методик и тотальной панкреатэктомии при развитии послеоперационной панкреатической фистулы класса С во многом удовлетворяет потребностям хирургии на данном этапе. Однако значимого снижения частоты осложнений и послеоперационной летальности не наблюдается. Показано, что тотальная панкреатэктомия может быть альтернативой выполнению панкреатодигестивного анастомоза у тщательно отобранных пациентов высокого риска послеоперационной панкреатической фистулы, для которых польза от отсутствия осложнений, ранняя выписка из учреждения превышает вред от осложнений, связанных с отсутствием поджелудочной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проблема несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и развития послеоперационной панкреатической фистулы является актуальной и во многом нерешенной. Набирающий обороты мультимодальный и мультидисциплинарный подход очертили круг вопросов, лежащих в нескольких плоскостях: в выборе метода формирования панкреатодигесттивного анастомоза; решении о дренировании панкреатического протока; ранней диагностике формирования послеоперационной панкреатической фистулы и дифференцированном подходе к лечению несостоятельности. Проблема ранних и поздних послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции и послеоперационной панкреатической фистулы, в частности, требует дальнейшего анализа и накопления опыта в вопросах оценки риска, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

морская медицина, хирургия, гепатопанкреатобилиарная хирургия, панкреатодуоденальная хирургия, осложнения, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, послеоперационная панкреатическая фистула, панкреатэктомия

1. Zunxiang K., et al. Risk factors for postoperative pancreatic fistula: Analysis of 170 consecutive cases of pancreaticoduodenectomy based on the updated ISGPS classification and grading system. Medicine (Baltimore), 2018, Vol. 97, N 15. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012151.

2. Hirono S., et al. Modified Blumgart Mattress Suture Versus Conventional Interrupted Suture in Pancreaticojejunostomy During Pancreaticoduodenectomy: Randomized Controlled Trial. Ann Surg, 2018, Vol. 269, N 2, pp. 243–251. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002802.

3. Machado N., et al. Pancreatic fistula after pancreatectomy: definitions, risk factors, preventive measures, and management-review. Int J Surg Oncol, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/602478.

4. Bassi C., et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005, Vol. 138, pp. 8–13. https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.05.001.

5. Hackert T., et al. Postoperative pancreatic fistula: We need to redefine grades B and C. Surgery, 2016, Vol. 159, N 3, pp. 872–877. https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.09.014.

6. Bassi C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery, 2017, Vol. 161, pp. 584–591. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014.

7. Shubert C., Wagie A., Farnell M., Nagorney D., Que F., Reid Lombardo K., Truty M., Smoot R., Kendrick M. Clinical Risk Score to Predict Pancreatic Fistula after Pancreatoduodenectomy: Independent External Validation for Open and Laparoscopic Approaches. J Am Coll Surg, 2015, Vol. 221, N 3, pp. 689–698. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.05.011.

8. Nahm C., et al. Density and enhancement of the pancreatic tail on computer tomography predicts acinar score and pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford), 2019, Vol. 21, N 5, pp. 604–611. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.09.014.

9. Kang J., et al. Prediction of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy by preoperative dynamic CT and fecal elastase-1 levels. PLoS ONE, 2017, Vol. 12, N. 5, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177052.

10. Dinter D., et al. Prediction of anastomotic leakage after pancreatic head resections by dynamic magnetic resonance imaging (dMRI). J Gastrointest Surg, 2009, Vol. 13, N 4, pp. 735–744. https://doi.org/10.1007/s11605-008-0765-7.

11. Hashimoto Y., et al. Dual-phase computed tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg, 2011, Vol. 15, N 12, pp. 2193–2204. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1687-3.

12. Takahashi N., et al. Autoimmune pancreatitis: differentiation from pancreatic carcinoma and normal pancreas on the basis of enhancement characteristics at dual-phase CT. AJR Am J Roentgenol, 2009, Vol. 193, N 2, pp. 479–484. https://doi.org/10.2214/AJR.08.1883.

13. Delrue L., et al. Tissue perfusion in pathologies of the pancreas: assessment using 128-slice computed tomography. Abdom Imaging, 2012, Vol. 37, N 4, pp. 595–601. https://doi.org/10.1007/s00261-011-9783-0.

14. Felix K., et al. Objective parameters aid the prediction of fistulas in pancreatic surgery. Exp Ther Med, 2014, Vol. 8, N 3, pp. 719–726. https://doi.org/10.3892/etm.2014.1829.

15. Busch O., van Delden O., van Lienden K., van Gulik T., Gouma D. Shifting role of operative and non-operative interventions in managing complications after pancre atoduodenectomy: What is the preferred intervention? Surgery, 2014, Vol. 156, N 3, pp. 622–631. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.04.026.

16. Tranchart H., et al. Preoperative CT scan helps to predict the occurrence of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 2012, Vol. 256, pp. 139–145. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256c32c.

17. Барванян Г. М. и др. Оптимизация хирургического лечения объёмных образований головки поджелудочной железы // Соврем. технол. мед. 2017. Т. 9, № 2. С. 155–161. [Barvanyan G. M., et al. Optimization of surgical treatment of volumetric formations of the pancreatic head. Sovrem. technol. Med, 2017, Vol. 9, N 2, pp. 155–161 (In Russ)].

18. Wang X., et al. Modified Blumgart anastomosis without pancreatic duct-to-jejunum mucosa anastomosis for pancreatoduodenectomy: a feasible and safe novel technique. Cancer Biol Med, 2018, Vol. 15, N 1, pp. 79–87. https://doi.org/10.20892/j.issn.2095-3941.2017.0153.

19. Satoi S., et al. Does modified Blumgart anastomosis without intra-pancreatic ductal stenting reduce post-operative pancreatic fistula after pancreaticojejunostomy? Asian J Surg, 2019, Vol. 42, N 1, pp. 343–349. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2018.06.008.

20. Kojima T., et al. Modified Blumgart anastomosis with the “complete packing method” reduces the incidence of pancreatic fistula and complications after resection of the head of the pancreas. Am J Surg, 2018, Vol. 216, pp. 941–948. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.03.024.

21. Барванян Г. М. и др. Способ формирования резервуарного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Вестн. хир. 2016. № 2. С. 90–93 [Barvanyan G. M., et al. Method for formation of reservoir pancreatojejunoanastomosis during pancreatoduodenal resection. Vestn. Chir, 2016, N 2, pp. 90–93 (In Russ.)].

22. Strasberg S., et al. Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect on anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am Coll Surg, 2002, Vol. 194, pp. 746–758. https://doi.org/10.1016/s1072-7515(02)01202-4.

23. Егиев В. Н., Лядов В. К., Коваленко В. В. Панкреатодигестивный анастомоз при панкреатодуоденальной резекции (аналитический обзор литературы). Москва: МЕДПРАКТИКА-М. 2013. 97 С. [Egiev V. N., Lyadov V. K., Kovalenko V. V. Pancreatodigestive anastomosis in pancreatoduodenal resection (analytical review of the literature). Moscow: MEDPRAKTIKA-M, 2013, 97 p. (In Russ.)].

24. Friess H., et al. Pancreaticoduodenectomy, distal pancreatectomy, segmental pancreatectomy, total pancreatectomy, and transduodenal resection of the papilla of vater. In Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Saunders, Philadelphia, 2007, pp. 877–903. doi:10.1016/B978-1-4160-3256-4.50068-5

25. Cheng X., et al. A modified pancreaticojejunostomy: kissing pancreaticojejunostomy. Hepatogastroenterology, 2012, Vol. 59, N 113, pp. 289–291. https://doi.org/10.5754/hge11291.

26. Li B., et al. An end-to-side suspender pancreaticojejunostomy: A new invagination pancreaticojejunostomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2018, Vol. 17, pp. 163–168. https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.02.003.

27. Aghalarov I., et al. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford), 2018, Vol. 20, pp. 676–683. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.01.011.

28. Kennedy E., et al. Dunking pancreaticojejunostomy versus duct-to-mucosa anastomosis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2011, Vol. 18, pp. 769–774. https://doi.org/10.1007/s00534-011-0429-y.

29. Celis J., et al. Safe pancreaticojejunostomy after Whipple procedure: modified technique. J Surg Oncol, 2001, Vol. 76, N 2, pp. 138–140. https://doi.org/10.1002/1096-9098(200102)76:2<138::aid-jso1025>3.0.co;2-p.

30. Peng S., et al. Binding pancreaticojejunostomy: 150 consecutive cases without leakage // J Gastrointest Surg, 2003, Vol. 7, pp. 898–900. https://doi.org/10.1007/s11605-003-0036-6.

31. Bassi C., et al. Open pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a pilot study. J Gastrointest Surg, 2006, Vol. 10, N 7, pp. 1072–1080. https://doi.org/10.1016/j.gassur.2006.02.003.

32. Hashimoto D., et al. Pancreaticodigestive anastomosis and the postoperative management strategies to prevent postoperative pancreatic fistula formation after pancreaticoduodenectomy. Surg Today, 2014, Vol. 44, pp. 1207–1213. https://doi.org/10.1007/s00595-013-0662-x.

33. Lyu Y., et al. Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date Meta-analysis of RCTs Applying the ISGPS (2016) Criteria. Surg LaparoscEndoscPercutan Tech, 2018, Vol. 28, pp. 139–146. https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000530

34. Kimura W., et al. Pancreaticojejunal anastomosis, using a stent tube, in pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, Vol. 16, N 3, pp.305–309. https://doi.org/10.1007/s00534-009-0072-z.

35. Poon R., Fan S., Lo C., Ng K., Yuen W., Yeung C., Wong J. External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg, 2007, Vol. 246, N 3, pp. 425–433. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181492c28.

36. Pessaux P., Sauvanet A., Mariette C., et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial. Ann Surg, 2011, Vol. 253, N 5, pp. 879–885. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31821219af.

37. Fisher W., et al. Intraperitoneal Drainage and Pancreatic Resection. Adv Surg, 2018, Vol. 52, pp. 205–222. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2018.03.013.

38. Kawai M., et al. Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104 consecutive patients. Ann Surg, 2006, Vol. 244, pp. 1–7. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000218077.14035.a6.

39. Marchegiani G., Bassi C. Prevention, prediction, and mitigation of postoperative pancreatic fistula. Br J Surg, 2021, Vol. 108, N 6, pp. 602–604. https://doi.org/10.1093/bjs/znab125.

40. Coolsen M., et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery after pancreatic surgery with particular emphasis on pancreaticoduodenectomies. World J Surg, 2013, Vol. 37, N 8, pp. 1909–1918. https://doi.org/10.1007/s00268-013-2044-3.

41. Sierzega M., et al. Natural history of intra-abdominal fluid collections following pancreatic surgery. J Gastrointest Surg, 2013, Vol. 17, pp. 1406–1413. https://doi.org/10.1007/s11605-013-2234-1.

42. Larsen M., et al. Management of pancreatic ductal leaks and fistulae. J Gastroenterol Hepatol, 2014, Vol. 29, pp. 1360–1370. https://doi.org/10.1111/jgh.12574.

43. Konstadoulakis M., et al. Intra-arterial bolus octreotide administration during Whipple procedure in patients with fragile pancreas: a novel technique for safer pancreaticojejunostomy. J Surg Oncol, 2005, Vol. 89, pp. 268–272. https://doi.org/10.1002/jso.20193.

44. Smits F., et al. Management of Severe Pancreatic Fistula After Pancreatoduodenectomy. JAMA Surg, 2017, Vol. 152, N 6, pp. 540–548. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.5708.

45. Gurusamy K., et al. Somatostatin analogues for pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2013, N 4. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008370.pub3.

46. Allen P., et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med, 2014, Vol. 370, pp. 2014–2022. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313688.

47. Strobel O., Büchler M., et al. Perioperative Pasireotide-Behandlung reduziert Rate an postoperativen Pankreasfisteln. Chirurg, 2014, Vol. 85, N 9, pp. 823. https://doi.org/10.1007/s00104-014-2858-z.

48. Van Berge Henegouwen M., et al. Incidence, risk factors, and treatment, of pancreatic leackage after pancreaticoduodenectomy: drainage, versus resection of the pancreatic treatment. J Am Coll Surg, 1997, Vol. 185, pp. 18–24. https://doi.org/10.1016/s1072-7515(97)00007-0.

49. Bachellier P., et al. Pancreatogastrostomy as a salvage procedure to treat severe postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Arch Surg, 2008, Vol. 143, pp. 966–970. https://doi.org/10.1001/archsurg.143.10.966.

50. Bouras A., et al. Pancreas-preserving management in reinterventions for severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a systematic review. Langenbecks Arch Surg, 2016, Vol. 401, pp. 141–149. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1357-0.

51. Busch O., van Delden O., van Lienden K., van Gulik T., Gouma D. Shifting role of operative and non-operative interventions in managing complications after pancre- atoduodenectomy: What is the preferred intervention? Surgery, 2014, Vol. 156, N 3, pp. 622–631. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.04.026.

52. Zhou Y. M., Zhou X., Wan T., Xu D., Si X. Y. An evidence-based approach to the surgical interventions for severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Surgeon, 2018, Vol. 16, pp.119–124. https://doi.org/10.1016/j.surge.2017.07.005.

53. Wiltberger G., Schmelzle M., Tautenhahn H., Krenzien F., Atanasov G., Hau H., Moche M., Jonas S. Alternative treatment of symptomatic pancreatic fistula. J Surg Res, 2015, Vol. 196, N 1, pp.82–89. https://doi.org/10.1016/j.jss.2015.02.047.

54. Balzano G., Pecorelli N., Piemonti L., Ariotti R., Carvello M., Nano R., Braga M., Staudacher C. Relaparotomy for a pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy: a comparison of different surgical strategies HPB (Oxford), 2014, Vol. 16, N 1, pp. 40–45. https://doi.org/10.1111/hpb.12062

55. Ribero D., Amisano M., Zimmitti G., Giraldi F., Ferrero A., Capussotti L. External tube pancreatostomy reduces the risk of mortality associated with completion pancreatectomy for symptomatic fistulas complicating pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg, 2013, Vol. 17, N 2, pp. 332–338. https://doi.org/10.1007/s11605-012-2100-6

56. Paye F., Lupinacci R., Kraemer A., Lescot T., Chafaï N., Tiret E., et al. Surgical treatment of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy by wirsungostomy and repeat pancreatico-Jejunal anastomosis. Am J Surg, 2013, Vol. 206, pp. 194–201. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.10.039.

57. Bouras A., Marin H., Bouzid C., Pruvot F., Zerbib P., Truant S. Pancreas-preserving management in reinterventions for severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a systematic review. Langenbeck’s Arch Surg, 2016, Vol. 401, pp. 141–149. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1357-0.

58. Satoi S., Murakami Y., Motoi F., Sho M., et al. Reappraisal of Total Pancreatectomy in 45 Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma in the Modern Era Using Matched-Pairs Analysis: Multicenter Study Group of Pancreatobiliary Surgery in Japan. Pancreas, 2016, Vol. 45, N 7, pp. 1003–1009. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000579.

59. Müller M., Friess H., Kleeff J., Dahmen R., et al. Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg, 2007, Vol. 246, N 6, pp. 966–974. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31815c2ca3.

60. Nathan H., Wolfgang C., Edil B., et al. Perioperative mortality and long-term survival after total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma: a population based perspective. J Surg Oncol, 2009, Vol. 99, N 2, pp. 87–92. https://doi.org/10.1002/jso.21189.

61. Wu W., Dodson R., Makary M., et al. A contemporary evaluation of the cause of death and long-term quality of life after total pancreatectomy. World J Surg, 2016, Vol. 40, N 10, pp. 2513–2518. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3552-8.

62. Marchegiani G., Perri G., Burelli A., et al. High-risk pancreatic anastomosis vs. total pancreatectomy after pancreatoduodenectomy: postoperative outcomes and quality of life analysis. Ann Surg, 2022, Vol. 276, N 6, pp. 905–913. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004840.

63. Capretti G., Donisi G., Gavazzi F., et al. Total pancreatectomy as alternative to pancreatico-jejunal anastomosis in patients with high fistula risk score: the choice of the fearful or of the wise? Langenbeck’s Arch Surg, 2021, Vol. 406, N 3, pp.713–719. https://doi.org/10.1007/ s00423-021-02157-1.